[붙임2] 신청서

제57회 도서관주간 「뚝딱뚝딱 나만의 책만들기」 신청서

*는 작성하지 말 것					*접수번호
1. 신청자 정보
구 분	이 름		소 속			성 별
학 생			□초등학생 □중학생 □고등학생			□남 □여
보호자			학생과의 관계:			□남 □여
연락처	(학 생)
	(보호자)
2. 개인정보 수집․이용 동의 안내				3. 개인정보 제3자 정보 제공 동의 안내
수집하는 개인정보 항목		이름, 연락처		제공받는 자	(사)파주출판문화정보국가산업단지 입주기업체협의회
				제공하는 개인정보 항목	이름, 연락처
수집․이용 목적		도서관 주간 행사 운영
				수집/이용 목적	해당 프로그램 운영
보유․이용 기간		4월~사업종료시까지
				보유/이용 기간	4월~사업종료시까지
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동의함 [ ] 동의안함 [ ]
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동의함 [ ] 동의안함 [ ] 법정대리인: (서명)
위와 같이 제57회 도서관행사 ‘뚝딱뚝딱 나만의 책 만들기’ 참여를 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 (서명) 보호자 (서명) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하